多年以后,提及辦公室墻上“篳路藍縷，以啟山林”幾個大字，蔡文俊仍會回憶起剛接到任命，成為鎮(zhèn)江市社保局第一任局長的那個時刻。

“我一個光桿司令，要組建班底，把散落在原人事局、勞動局、衛(wèi)生局、民政局的社會醫(yī)療保險職能統(tǒng)一管起來，在制度規(guī)劃上很有遠見，但實際操作卻很困難。”憶及過往，蔡文俊難掩激情。

27年前，國務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江率先啟動醫(yī)改試點，推行以“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人賬戶”為基本模式的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度——由企業(yè)、財政負擔(dān)全體干部職工及家屬的醫(yī)療費，轉(zhuǎn)向個人與單位共同繳納醫(yī)療保險，社會統(tǒng)籌支付。

這項史無前例的對醫(yī)藥衛(wèi)生體系支付方進行的改革，奠定了我國社會化醫(yī)療衛(wèi)生模式的基礎(chǔ)，推動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程，史稱“兩江醫(yī)改”。

“兩江醫(yī)改”及其他試點城市取得成效后，1998年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。“為后續(xù)全國職工醫(yī)保的建立奠定了基礎(chǔ)，同時也指導(dǎo)了后來的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。”中國社會保障學(xué)會常務(wù)理事仇雨臨告訴南方周末記者。

經(jīng)過多年發(fā)展，中國建立了世界上最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)——國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

鎮(zhèn)江市社保局第一任局長，“兩江醫(yī)改”親歷者蔡文俊。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

2021年7月，在向南方周末記者講述往事時，蔡文俊用“最艱難、最無悔”來形容職業(yè)生涯的“高光時刻”——自1994年4月接受醫(yī)改任務(wù)后，蔡文俊成為了鎮(zhèn)江醫(yī)改最初的實踐者和奠基人。

“國家指明了方向，我們作為實踐者，不管走一條爛泥路、石子路，還是水泥路，都要千方百計把這條路走通。”蔡文俊說。

為老百姓提供更完善、更全面、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，才是醫(yī)改的初心與使命。（視覺中國/圖）

“摸著石頭過河”

結(jié)束計劃經(jīng)濟時代的“免費醫(yī)療”有多難？

上世紀八九十年代，我國醫(yī)保制度看似“很美”:看病基本不花錢，但這種國家和單位大包大攬的過度福利制度，造成嚴重浪費和欠費并存的困境。

以鎮(zhèn)江為例，醫(yī)改前，三分之一的企業(yè)能正常報銷醫(yī)藥費，三分之一的企業(yè)根本無力報銷醫(yī)藥費，三分之一的企業(yè)要排隊幾個月甚至幾年才能報銷。即便公費醫(yī)療也有虧空，當(dāng)?shù)匾晃秽l(xiāng)鎮(zhèn)干部告訴南方周末記者，當(dāng)時自己和孩子醫(yī)療費用都報不了，“市級公務(wù)員能正常報銷，但基層出了問題”。

同樣的困境出現(xiàn)在北京、上海等大城市。國家醫(yī)保局副局長陳金甫曾撰文回憶說，當(dāng)時僅上海紡織行業(yè)拖欠職工醫(yī)療費就達上億元，有地方摸底后發(fā)現(xiàn)，欠費白條要幾十年才能還清。

改革公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，建立一套匹配市場經(jīng)濟發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，變得尤為緊迫。

對于率先在鎮(zhèn)江和九江“摸著石頭過河”，蔡文俊也曾好奇這個問題。有領(lǐng)導(dǎo)曾解釋，九江與鎮(zhèn)江分別在長江中游和下游，屬人口規(guī)模在300萬左右的中等規(guī)模城市，其中九江在中部地區(qū)屬經(jīng)濟水平稍好的城市，鎮(zhèn)江在蘇南地區(qū)屬經(jīng)濟體量比較小的城市，如果這兩個“中不溜秋”的地區(qū)能夠做好，對全國實力更強或更差的城市都有借鑒意義，萬一試點失敗了，損失也不嚴重，還可以從頭再來。

當(dāng)時，中央給“兩江醫(yī)改”提出了三項任務(wù)：建立社會統(tǒng)籌的制度，從單位提供的醫(yī)保轉(zhuǎn)向社會化保障，保障員工可以在企業(yè)間流動、在全國各地流動；建立個人、企業(yè)、政府等多方共擔(dān)的籌資機制；控制醫(yī)療費用過快增長的勢頭。

在此背景下，國家體改委、衛(wèi)生部、勞動部、財政部等十余個部委領(lǐng)導(dǎo)，都在鎮(zhèn)江、九江兩地留下了“激烈討論”的工作場景。多位參與“兩江醫(yī)改”工作的老領(lǐng)導(dǎo)回憶，在討論研究醫(yī)改的理論和政策問題時，大家常就某個問題爭執(zhí)到面紅耳赤，辯論甚至吵架。

“比如有人事部官員談到當(dāng)前改革難題，下一步如何改進（問題時），話音未落，全國總工會的一位領(lǐng)導(dǎo)就站出來反駁，職工權(quán)益和利益如何更好地保障。”蔡文俊回憶說，各方在爭論中逐步達成統(tǒng)一，因為目標一致：堅持一切從人民群眾根本利益出發(fā)，建立一套符合當(dāng)時國情、有中國特色的醫(yī)療保障制度。

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，患者及家屬正在咨詢辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

“籌不到資金就是一潭死水”

針對當(dāng)時企業(yè)改制中，無力負擔(dān)職工醫(yī)藥費、退休職工養(yǎng)老的問題，“統(tǒng)賬結(jié)合”模式成了解決職工醫(yī)保問題的“解藥”——將過去由企業(yè)承擔(dān)的職工就醫(yī)免費福利，改為國家、企業(yè)、個人三方共同承擔(dān)費用。

國務(wù)院在政策文件中提出，要求按照職工工資總額的11%進行醫(yī)�；I資，但單位與個人分別承擔(dān)多少比例，具體的醫(yī)保待遇及報銷比例，可以由試點地區(qū)測算自主決定。

最初，九江、鎮(zhèn)江兩地都將籌資比例定為個人繳納1%，單位繳納10%；隨后又調(diào)整為個人繳納2%，單位承擔(dān)9%。蔡文俊回憶說，即使調(diào)整一個百分點，也極為困難，“開二三十場座談會都很正常”。

很多人都會有“理所當(dāng)然”的疑問：為什么要自己交錢？為什么要多交錢？甚至一些領(lǐng)導(dǎo)干部也有怨言：公費醫(yī)療取消了，退休老干部看病也要自己花錢？蔡文俊只能反復(fù)講述為何社會統(tǒng)籌醫(yī)保更能保障公平與效率，完全免費的公費醫(yī)療保障制度，已經(jīng)難以為繼。

當(dāng)時，鎮(zhèn)江市社保局只有十幾個正式員工，外加下屬事業(yè)單位醫(yī)保結(jié)算中心的四十余人，擠在鎮(zhèn)江城南要道——南門大街上工商銀行辦公樓的6層，連獨立的辦公地點都沒有。醫(yī)改之初，“白天去一家一家企業(yè)談判簽協(xié)議籌資，晚上處理報銷等各方面的業(yè)務(wù)”，幾乎每晚辦公室都燈火通明。

蔡文俊坦承，醫(yī)改問題是他職業(yè)生涯中遇到的最復(fù)雜局面。最大的難點是解決參保與籌資問題。當(dāng)時鎮(zhèn)江大概40%左右企業(yè)虧損，九江60%企業(yè)虧損，“醫(yī)保要全面鋪開，如果籌不到資金就是一潭死水”。

為提高企業(yè)及職工的參保率，鎮(zhèn)江和九江采用了一企一策的籌資方案：有錢企業(yè)必須按時足額繳納，有困難企業(yè)延緩幾個月繳納，特別困難繳納不出的企業(yè)，要簽訂協(xié)議，延期半年至一年再補交。

官方數(shù)據(jù)顯示，截至1995年年底，鎮(zhèn)江全市3929家機關(guān)、企事業(yè)單位，已參保3881家，參保率達98.78%。同期，九江全市共有5157個單位的47.63萬名職工參加了醫(yī)保，參保率約為95%，收繳醫(yī)�；�金近1.3億元，收繳率為84%。

“我們以地方法規(guī)的形式，聯(lián)合稅務(wù)部門，將醫(yī)保金直接從企業(yè)繳稅中扣除，提高了籌資政策的剛性。”蔡文俊總結(jié)經(jīng)驗時說。

新醫(yī)保政策，確實提高了醫(yī)療保障水平。蔡文俊記錄的一組調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療費用應(yīng)報未報的比例，從1994年之前的18%，降低到了2001年的0.1%，幾乎所有的醫(yī)保內(nèi)的醫(yī)療費用都能進入報銷程序了。

最大挑戰(zhàn)：醫(yī)�？刭M

接棒蔡文俊，為鎮(zhèn)江醫(yī)改操刀把脈的，是當(dāng)時三十多歲的林楓。他當(dāng)過最基層的鎮(zhèn)長、衛(wèi)生局長、醫(yī)保中心主任，2001年成為鎮(zhèn)江市勞動和社會保障局副局長、醫(yī)療保險局局長，后又成為鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委黨委書記、主任。同時分管醫(yī)院和醫(yī)保的工作經(jīng)驗，為他統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進醫(yī)改奠定了基礎(chǔ)。

鎮(zhèn)江市原衛(wèi)生計生委主任，“兩江醫(yī)改”親歷者林楓。（南方周末記者 崔慧瑩/圖）

當(dāng)時林楓面臨的最大挑戰(zhàn)，就是醫(yī)�？刭M。“兩江醫(yī)改”之前，伴隨著市場機制的引入，老百姓醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的價格也水漲船高。以鎮(zhèn)江為例，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)費用的增速高達33%，遠高于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平的發(fā)展增速。

業(yè)內(nèi)經(jīng)常用一家三兄弟做生意的故事形容醫(yī)保支付機制：老大“醫(yī)院”開店，老二“醫(yī)藥”負責(zé)供貨，老三“醫(yī)保”掌管“錢袋子”，專職補貼老大的顧客。正趕上“老二”想多賺錢，就與“老大”聯(lián)手，把高價藥、昂貴的檢查與耗材賣給顧客，反正有“老三”在“兜底”。但時間一長，顧客不滿意，“老三”也兜不起了，虧空與浪費就此產(chǎn)生。

醫(yī)改之初,鎮(zhèn)江和九江通過測算幾所醫(yī)院前幾年的醫(yī)藥費用總額和就診人數(shù)等，確定了采用以定額結(jié)算為主的結(jié)算方法。但實踐中，這種單一的支付方式，一度讓鎮(zhèn)江陷入公立醫(yī)院利潤遭擠壓、推諉病人尤其是危重病人、醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)�；�金仍浪費或流失的“洪流”中。

為斬斷醫(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條，節(jié)約不必要的醫(yī)保費用開支，1998年，林楓在鎮(zhèn)江句容做過一次沒有硝煙的“藥價談判”。他派人到全市醫(yī)院把24個典型的、臨床用量較大的藥物價格，抄在一張4開大紙上，混亂且差異巨大的藥價一目了然。

隨后，林楓召集所有院長開會，每人發(fā)了一張價格表。“我就說了兩句話：如果你的藥價比其他醫(yī)院高，要么是你傻被人騙，要么就是你壞，拿了人家的好處。從今以后不要讓我看到你比別家價格高，誰出問題誰把帽子拿掉，散會！”

“醫(yī)保與醫(yī)院就是一根藤上的兩個瓜，要同苦同甜的。”林楓說。醫(yī)保承擔(dān)著護衛(wèi)人民健康的重要任務(wù)，但如果沒有醫(yī)療、醫(yī)藥的有效供給，醫(yī)保也只能“巧婦難為無米之炊”。從這點而言，后來被醫(yī)療衛(wèi)生界廣泛學(xué)習(xí)的“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保），其實很早就在鎮(zhèn)江應(yīng)用了。

林楓告訴南方周末記者，支付制度一直是鎮(zhèn)江改革的一條主線：從1994年以前按項目付費；到1995年開始按門診、住院的均值費用付費；到1998年實行“總額控制”；再到1999年改為多元復(fù)合，按人頭、按病種付費的點數(shù)法付費，都是為了保證職工醫(yī)保體系正常運轉(zhuǎn)，遏制醫(yī)療費用過快增長。

以“按人頭付費”為例，制度規(guī)定如果醫(yī)院服務(wù)的“就診人頭”沒有增加，則“就診人次”增加即為無效工作量，醫(yī)保不予支付，且通過“人頭人次比”這一數(shù)據(jù)指標，考核醫(yī)院對于重復(fù)住院的管控，保障了醫(yī)保資金“用在刀刃上”，降低了非必要的醫(yī)療費用浪費。

經(jīng)過改革，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)亦得到優(yōu)化。江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院財經(jīng)部主任戴文娟在《兩輪醫(yī)改對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響分析》一文中提到，1994年醫(yī)改前，該院藥占比最高達到63.2%，醫(yī)改后藥占比逐年降低，2009年已降到38.5%(江蘇省平均48.1%)。

蔡文俊給出的全市醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入變化幅度顯示，醫(yī)改前年均業(yè)務(wù)收入平均增幅33.4%，改革七年后變?yōu)?2%，下降了21個百分點，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長基本與當(dāng)時國民經(jīng)濟增長的幅度保持了同步，醫(yī)保資金浪費實現(xiàn)大幅度下降。

中國建立了世界上最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，2020年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95％以上。（視覺中國/圖）

“從無到有”與“從有到優(yōu)”

盡管在醫(yī)保控費方面取得顯著成效，但林楓多次強調(diào)，控費不是醫(yī)改的目標，為老百姓提供更完善、更全面、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，才是醫(yī)改的初心與使命。1996年，在“兩江”試點取得經(jīng)驗基礎(chǔ)上，職工醫(yī)療保障制度改革試點擴大到全國五十多個城市。

兩年后，中國醫(yī)療保障制度改革歷史上的重要里程碑——《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱國發(fā)〔1998〕44號文）頒布。單位和個人共同繳費的制度和實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度，正式在國內(nèi)建立。

“可以肯定地說，沒有‘兩江試點’就沒有國發(fā)〔1998〕44號文件的出臺。”全國人大常委會委員、財經(jīng)委副主任委員烏日圖曾如此評價。當(dāng)時，他兼任國務(wù)院醫(yī)改辦主持工作的常務(wù)副主任，全程參與了“兩江試點”和擴大試點的工作，并起草了國發(fā)〔1998〕44號文。

醫(yī)改始終在不斷探索前行。2009年，國務(wù)院向社會公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。

事實上，早在2004年，鎮(zhèn)江就建立了城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險制度和社會醫(yī)療救助制度。“我們在城鄉(xiāng)之間，醫(yī)保目錄用藥從一開始就是統(tǒng)一的，體現(xiàn)了醫(yī)保的公平性原則。”林楓不無自豪地說。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，鎮(zhèn)江全市基本醫(yī)療保險參保279.16萬人，參保覆蓋率達98%以上。其中，參加職工醫(yī)保106.38萬人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保172.78萬人；職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例分別達88.89%和75.61%。

中國社會保障學(xué)會常務(wù)理事仇雨臨告訴南方周末記者，如果說過去近三十年的醫(yī)改已經(jīng)初步解決了“從無到有”的問題，進入繼續(xù)深化改革的新時代，醫(yī)改要把重點放在“從有到優(yōu)”上，以更好滿足人民群眾對健康生活的需要。

“醫(yī)改永遠在路上，我們要走穩(wěn)步，不停步，少走彎路不走回頭路，這就是‘兩江醫(yī)改’總結(jié)出的重要經(jīng)驗。”蔡文俊說。

南方周末記者 崔慧瑩 南方周末實習(xí)生 易永艷